گفتاردرمانی تبریز

ارتباط بین گوش دادن و خواندن

در این دو جنبه از زبان بر دریافت اطلاعات و اندیشه از دیگران تاکید می گردد. از لحاظ کدبرگردانی زبان بیت آنها تشابه وجود داردو یکی از راه چشم و دیگری از راه گوش.

هر دو مستلزم توانایی دریافت ، معنی بخشیدن و سازمان دادن محرکات هستند و نیازمند به استفاده از گنجینه لغات حافظه می باشند.بنابراین همبستگی بالایی بین زبان دریافتی گوش دادن و خواندن وجود دارد.

واژه خواندن این معنی را القا می کند که با مبادرت به آن فهم و دریافتی حاصل شود.از این رو راسل (1957) واژه شنود را مطرح می کنند.

مهارت های گوش دادن که برای خواندن مورد نیاز است :

1-                                                                                              ادراک شنودی اصوات غیر کلامی و کلامی

2-                                                                                             تمیز اصوات منفرد کلامی

3-                                                                                             فهم و دریافت مفاهیم

4-                                                                                             پی ریزی فرهنگ لغات شنیداری

5-                                                                                             حافظه شنودی

6-                                                                                             فهم و دریافت شنودی

توانایی دریافت و بازشناسی اصوات واجی زبان یک عالم مهم در آمادگی خواندن است.بدون این مهارت یادگیری شکل نوشتاری زبان غیر ممکن است.

مهارت های لازم برای بازشناسی واج ها :

-همخوانهای هم صدای اول- بازشناسی معنی : تصاویری را که با یک صدا شروع می شود ، نشان دهد .

-جعبه های صوتی : هر جعبه نماینده یک صدا باشد و کودک با شنیدن صدای آن را در جعبه مربوطه اش قرار دهد.

-همخوان های اول مشابه یا متفاوت : سه کلمه بگویید ، دو کلمه صدای اول مشابه داشته باشند و کودک تشخیص دهد و یا دو کلمه با صدای متفاوت را مشخص کند. ( سگ- شیر- ساک)

-همخوان های نا همشکل یک صدا : تشخیص دهد صداهای اول کلماتی مانند سیب ، صابون و ثریا یکسان است.

-بشنو- بنویس: کلمات با صدای اول مشابه بگویید کودک بنویسد.

-جابجایی حروف :  به کودک بگویید نخستین صدای یک کلمه را با صداهای انتهایی کلمه دیگر ترکیب کند و کلمه تازه ای بسازد. مانند : اول غاز را بردار و به جای اخر باد بگذار ( باغ)

-بازی پیوند شنودی : نام اشیا را به صورت تجزیه شده بگویید و کودک نام آن را پیدا کند . مانند  ت    و    پ    توپ        س   ی     ب     سیب

-شنیدن واکه ها : شنیدن واکه ها برای کودکان از همخوان ها مشکل تر است . واکه های ( ای ، آ ،او )را در کلمات مختلف تمرین کنید.

-هم قافیه ها : مشابه کلمه اهو را بگو . می توانید کودک راهنمایی کنید . مثال : برگهاش سبزه ، توی سالاد می ریزیم      کاهو

-آگاهی از کلمات هم وزن : به کودک سه کلمه بگویید و او کلمات موزون را پیدا کند ( موش    لب   گوش)

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

Vocal Fold(Vocal Cord)Bowing

کمانی شدگی چین های صوتی

درهنگام ارتعاش چین های صوتی بهم نمی رسند ویک فاصله ای ایجاد می گردد که هوا از انجا نشت می کند.( صدای سالمندی).

Sound of voice: ضعیف ، نفس آلود، تهی(hallow )، خلفی(backward )، گاهی اوقات خشن(rough ) و گوش خراش است(scratchy ).

Complaints: خستگی صدا. احساس تقلا حین صحبت کردن. بلندی صدا کم وضعیف است.با ادامه صحبت کردن صدا ضعیف تر می شود. Undependable voice .

Causes : معمولا تقلای زیاد و گاهی اوقات وقتی افراد در شرایط ضعیف قرار دارند.( یعنی گاهی اوقات کمانی شدن را به حنجره پیر ارجاع می دهند). به نظر می رسد که چین های صوتی در نتیجه آتروفی که به خاطر مسن شدن اتفاق می افتد ،کمانی می شوند. افرادی که سن زیادی دارند ، اغلب می گویند که کیفیت صدای خود راباید به عنوان بخش طبیعی سن خود قبول کنند . گاهی اوقات جراحی هایی در جهت رساندن TVC به یکدیگر استفاده می شود. ولی این مشکل در گروههای سنی مختلف نیز دیده می شود.همچنین در افرادی که خیلی کم از صدایشان استفاده می کنند تا در افرادی که بیش از حد از صدایشان استفاده می کنند ،دیده شده است. این یک مکانیسم جبرانی در برابر Muscle Tension Dysphonia است که معمولا در جهت قدامی –خلفی اتفاق می افتد و فشاری وارد می شود که  TVC جدا از هم باقی بماند.

Therapy: VT در بیشتر بیماران و به ندرت جراحی لازم است.

Paralysis /Paresis

فلجی یا پارزی

یک یا هردو چین صوتی نمی توانند حرکت کنند و یک gap بین دو چین صوتی ایجاد می شود و هوا از میان آن نشت می کند و الگوی ارتعاش بهم می ریزد. معمولا در قسمت چین صوتی فلج شده ، رشد مجدد عصب را داریم ولی اگر رشد دوباره عصب بی قاعده و اتفاقی صورت بپذیرد ، امکان دارد حرکت بر نگردد.

فلج          paralysis : یک آسیب پایدار و دائمی وجود دارد و هیچ گونه حرکتی در چین صوتی وچود ندارد.

ضعف            paresis : حرکت وجود دارد ولی میزان ان کم است ، که به ان ضعف می گویند.

Sound of voice: صدا ضعیف ،نفس آلود،خشن، دورگه(diplophonic )،rough  weak, whisper , breathy, .

Complaints:1- مشکلات تنفسی (shortness of breath)

2-مشکلات بلع

3-مشکلات در بلندی صدا (lack of volume)

4-صدا قدرت ودوام ندارد (پایایی ندارد) (lack of vocal strength)

5- خستگی صوتی که با استفاده از صدا افزایش میابد.

6- کیفیت پایین صدا

Causes: آسیب یک یا هر دو عصبی که از مغز به حنجره می ایند. به طور معمول آسیب عصب راجعه صورت می پذیرد. فلج چین های صوتی در نتیجه جراحی قلبی ،تیروئید، جراحی ریوی یا جراحی spinal fusion قدامی و یا حمله ویروس به نرون حرکتی می باشد.

Therapy:اگر آسیب صوتی در حد متوسط است و مجبور به استفاده از صدا به صورت حرفه ای نیست VT کافی است. هر چند که رویکرد های متفاوت جراحی برای افرادی که نتایج رضایت بخشی ازVT دریافت نکرده اند،وجود دارد. هدف اساسی جراحی این است که حرکت چین های صوتی را به وسط به منظور ارتعاش ممکن سازد.

تزریق: یک ماده ای را به چین صوتی فلج شده تزریق می کنند که باعث تورم دوک عضله و حرکت ان به سمت مرکز می شود. ماده می تواند موقتی باشد مثل(6ماه) یا تفلون که دوام دائمی دارد( مشکل تفلون ان است که جابجا می شود.) و یا چربی که دائمی است. تزریق از طریق دهان یا جراحی انجام می شود و نیاز به بسته شدن ندارد.

Implant : مثل روش تایرو پلاستی نوع I یک پنجره در غضروف تایروئید در سمتی که چین صوتی فلج شده باز می کنند و یک قطعه کوچک از ماده جامد در چین صوتی فلج شده جاگذاری کرده که چین صوتی را به سمت حرکت می دهد.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

Pharyngeal Constriction

ایجاد تنگی در حلق 

عضلات حلق در حال صحبت کردن بیش از حد منقبض می شوند و گلو را در حالت بسیار منقبض قرار می دهند.

Sound of voice : طیفی از نرمال تا بسیار سفت و فشرده را دارد( very tight squeezed or ). ممکن است مرتعش(لرزنده) (tremulus ) باشد و یا ممکن است خلفی( backward) و صدای  throaty   باشد.

Complaints: ناراحتی . خستگی . دردی که با استفاده از صدا افزایش می یابد و در دوران استراحت نیز دیده می شود.کاهش کیفیت صدا با استفاده از صدا.

Causes: استفاده زیاد از صدا به مدت طولانی . با الگوی   tense صحبت کردن برای مدت طولانی. ادامه استفاده از صدا در حالی که مکانیسم صوتی آسیب دیده است. گاهی اوقات  استرس های هیجانی.

Therapy: Functional Therapy

Ventricular Phonation

آواسازی بطنی ( آواسازی با تار صوتی کاذب)

نام های دیگر مانند:  False vocal phonation     Ventricular dysphonia

Plica venticularis

چین های صوتی کاذب به یکدیگر می خورند و مرتعش می شوند که ممکن است فقط FVF به یکدیگر بخورد و یا همزمان با TVF مرتعش شوند.چین های صوتی کاذب یک بافت گوشتالو (fleshy ) است که بالای TVF قرار دارد. اگر چه FVF هاعضلانی نیستند ، ولی می توانند بهم بخورند و مرتعش شوند. چین های صوتی تمایل ندارند مرتعش شوند و همچنین نمی توانند سریع و قوی مرتعش شوند. فشار چین های صوتی کاذب معمولا آنقدر قوی است که TVF را از مرتعش شدن بازدارد.

Sound of voice: بسیار خشن (very rough ) و تحت فشار (strain ) و گاهی اوقات صدای فرد کیفیت انسانی ندارد و از نظر زیر و بمی و بلندی محدود است.

Complaints: خستگی به ویژه هنگام تلاش برای بلند صحبت کردن . احساس خستگی . احساس درد و یا خشکی در هنگام استفاده از صدا . گاهی اوقات فرد اصلا احساس ناراحتی ندارد.

Causes: در بیشتر مواقع استفاده از صدا وقتی که TVC آسیب دیده است و گاهی اوقات پاسخ قوی و شدید به ضربه ای که ایجاد شده است.

Therapy: در بسیاری از بیماران دارو درمانی و جراحی استفاده می شود. اگرvoice therapy شکست بخورد، گاهی اوقات بهترین جانشین برای TVC آسیب دیده که نمی تواند مرتعش شود.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

 پاتولوژی حنجره

تنگی شدگی خلفی – قدامی      Constriction Anterior-Posterior

در هنگام استفاده از صدا (آواسازی) آرتینوئید به سمت جلو خم می شود ( یا اپی گلوت به سمت عقب خم می شود) و باعث می گردد به حنجره از جلو به عقب فشار وارد اید.همان طور که تقلا افزایش می یابد، فشار نیز زیادتر شده تا جایی که چین های صوتی دیده نمی شوند و چین های صوتی نمی توانند مرتعش شوند.( در بیماران شدید به ویژه کودکان ، آرتینوئید ها ممکن است عملا برخلاف اپی گلوت مرتعش شوند). و حرکات آرتینوئید و اپی گلوت محدود می شود.

Sound of voice : یک طیفی از نرمال تا بسیار خشن و پر فشار می تواند وجود داشته باشد.اگر الگوی ارتعاش چین های صوتی ناهمگن باشد (در اثر فشار) صدا rough می شود. اگر آرتینوئید و اپی گلوت مرتعش شوند، صدای froggy (قورباغه ای) شنیده می شود.

Complaints :  احساس ناراحتی ، دردی که با استفاده از صدا افزایش می یابد. حتی ممکن است در زمان استراحت نیز درد ثابت باشد. احساس خستگی و افت کیفیت صدا همراه با استفاده از صدا.

Causes : استفاده طولانی از صدا یا ادامه استفاده از صدا در حالی که مکانیسم صوتی آسیب دیده است و یا یک الگوی tense برای مدت طولانی صحبت کردن و گاهی اوقات با استرس های هیجانی ارتباط دارد.

Therapy : Functional Therapy

                                                                    Hyperabduction

در هنگام تولید صدا چین های صوتی به یکدیگر نمی رسند ( در هنگامی که فرد صداسازی می کند در جهت جدا شدن از یکدیگر کشیده می شوند).

Sound of voice : ضعیف ، نفس آلود، هوادار( airy ) ، توخالی( hallow )، breaks voicing و بسیار یواش( very soft ).

Complaints : احساس تقلا و خستگی با استفاده از صدا و اینکه صدای انها بی اثر است( ineffective ).

Causes : گاهی اوقات ناهنجاری در مکانیسم صوتی باعث درد شده و منجر به اجتناب حمایتی ازصدا می شود.عوامل عاطفی و استرس نیز رایج است.

Therapy: VT همراه با سایکو تراپی ، احیانا تزریق بوتوکس موثر و مفید است.

Hyperadduction

چین های صوتی حقیقی به یکدیگر به صورت سفت و بسیار محکم نزدیک می شوند و دریچه ای (مانعی) ایجاد می کنند که در مقابل جریان هوا مقاومت می کند. گاهی اوقات حنجره در معاینه طبیعی به نظر می رسد، ولی احساس فرد و صدای او طبیعی نیست.

Sound of voice  : طیفی از نرمال تا بسیار سفت( tight ) ، فشرده( pressed )، خفه( squeezed ) ، پر فشار( strangle )، forced و effortful ( پرتقلا و پر تلاش) . تنس( tension ) ممکن است بسیار ناحیه منظم باشد و باعث قطع و وصل شدن ( starting/stopping ) و shaking (بی ثباتی) شود.

Complaints: تقلا وخستگی که با ادامه صحبت کردن افزایش می یابد . درد . ناراحتی.

Causes: عوامل عاطفی ممکن است دیده شود. با الگوی  tense صحبت کردن . استفاده بیش از حد از صدا برای مدت طولانی.

Therapy: Functional Therapy و گاهی اوقات تزریق بوتوکس مفید است.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

لیگامان ها  

داخل حنجره سه لیگامان داخلی و یک غشای الاستیک وجود دارد.، که برای متخصصین گوش ،حلق و بینی و آسیب شناسان گفتار و زبان اهمیت زیادی دارد. این ساختار ها شامل:

- لیگامان کریکوارتنوئید خلفی ( posterior cricoartenoid )

- لیگامان صوتی ، بطنی( vocal & ventricular )

- کونوس الاستیکوس(conus elasticus)

ازقسمت میانی و پایینی جسم ارتینوئید به طرف سطح فوقانی و پشتی کریکوئید ساختار متراکم و محکم لیگامان کریکوآرتینوئید خلفی وجود دارد. این لیگامان از حرکت بیش از حد قدامی تحتانی آرتینوئید ممانعت می کند. به خاطر قدرت زیاد ان ، نیروی زیادی لازم است تا آرتینوئید از جلو در برود. امکان دارد یک پزشک قادر نباشد آرتینوئید که تازه از طرفین یا خلف دررفتگی پیدا کرده از یک تار صوتی تازه فلج شده تشخیص بدهد.

دو نوع مشاهده می تواند ما را کمک بکند، تا تمایز بین این دو وضعیت را تشخیص دهیم تا درتشخیص زود هنگام و جراحی آرتینوئید دررفته کمک شود. اگر حنجره توسط آینه و به طور مستقیم نگاه شود، هر دو تار صوتی فلج و آرتینوئید دررفته غیر متحرک هستند. با کمک از آندوسکوپ نرم یا خشک می توان برخی حرکات ظریف را در تار صوتی که آرتینوئید ان دررفته مشاهده کرد که در سطح زایده صوتی ان دیده می شود. در زمان عمل دم ، مجموعه آرتینوئید ، کورنیکولیت و کورنیفورم      ( ACCC ) تار صوتی که تازه فلج شده در بسیاری از موارد با آرتینوئیدی که از قسمت خلفی طرفی دررفتگی دارد، متفاوت است. در هنگام دم ،( ACCC ) چین صوتی فلج نسبت به چین صوتی عصب دار به سمت میانی و قدامی تمایل بیشتری دارد. در مقابل( ACCC ) در سمتی که آرتینوئید دچار دررفتگی طرفی-خلفی می باشد دارای همان شیب قدامی خلفی و در همان جهت به سمت خط وسط چین صوتی سالم است.

یک تفاوت در حالت عمودی دو آرتینوئید وجود دارد ، اما خطای دید بیننده ممکن است ما رادر تشخیص ان دجار مشکل کند. جهت  ( ACCC ) چین صوتی بی حرکت در تنفس آرام به سمت طرفین و عقب احتمال دارد نشان دهنده دررفتگی آرتینوئید باشد. با این حال ، این شکل هندسی ندرتا در چین صوتی دیده می شود. بنابراین مشاهده حرکات جزئی زایده صوتی با دامنه کم در هنگام آواسازی می تواند تائید یا رد امکان دررفتگی آرتینوئید را بکند. اگر امکان دارد EMG ماهرانه از عضلات درونی حنجره برای تمایز این دو حالت ضروری است.

لیگامان صوتی

از راس هر یک از زائده های صوتی شروع شده و به سمت جلو حرکت کرده تا به خط وسط تیروئید پایان یابد.دو لیگامان در سطح قدامی تحتانی غضروف تیروئید به یکدیگر می رسند. محل اتصال دو لیگامان صوتی به غضروف تیروئید به نام  لیگامان برویل شهرت دارد.

دومین لیگامان که اهمیت زیادی دارد لیگامان بطنی است. این لیگامان نیز به آرتینوئید چسبیده ، ولی در قسمت فوقانی طرفی زائده های صوتی این اتصال وجود دارد.معمولامحل اتصال لیگامان بطنی چند متر بالاتر از لیگامان برویل است. لیگامان صوتی تقریبا لبه داخلی چین های صوتی حقیقی است و لیگامان بطنی نیز مانند ان در داخل چین های صوتی کاذب قرار دارد. چین های صوتی کاذب شامل بخش اندکی عضلانی و به صورت عمده از بافت همبند و غده ای ( Glandar ) تشکیل شده است. بخش عضلانی کوچکی که وجود دارد ، قسمتی از بخش عضلانی عضله تیروارتنوئید است. علی رغم نبود ساختار عضلانی، چین های صوتی کاذب می توانند حرکات میانی و طرفی داشته باشند. مکانیسم هایی که دور و نزدیک شدن چین های صوتی کاذب را کنترل می کنند، هنوز به طور کامل شناسایی نشده اند.

لیگامان صوتی نه تنها لبه چین های صوتی را مشخص می کند، بلکه لبه فوقانی توده ای از بافت همبند که کونوس الاستیکوس نام دارد را نیز مشخص می کند. کونوس از لبه فوقانی غضروف کریکوئید منشا گرفته و همان طوری که به سمت لبه فوقانی خود بالا می رود، به سمت خط وسط منحرف می گردد. کونوس الاستیکوس مسول حفظ شکل و حالت بخش زیر چاکنایی چین های صوتی حقیقی است.

از قبل مشخص گردیده بود که حرکت آرتینوئید پیچیده است. درک ناصحیحی از ویژگی های آرتینوئید نیز وجود دارد. این درک نادرست منجر به روش های بالینی پر اشتباه یا ناقص در درمان بی تحرکی چین های صوتی می شود.

درک کامل و همه جانبه آناتومی غضروف های آرتینوئید و کریکوئید ، مفصل کریکوارتنوئید و رباط های مرتبط و عضلات و سایر ساختارها مورد نیاز است تا فهم کاملی از اختلالات حرکتی در حنجره ایجاد شود. مطالب ارائه شده فقط در اهداف تشخیصی مورد استفاده قرار نمی گیرد ، بلکه در طراحی مداخلات جراحی و غیر جراحی در جهت رساندن چین های صوتی به وضعیت مطلوب نیز مورد استفاده است.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/